収集した国内医療事故報告書での調査目的と構成員の検討

　医療事故調査の問題点を明らかにするため、４３件の報告書を収集した。調査目的を記載しているのは３１件、再発防止、原因究明、事実経過を把握するため。委員会の構成で実名、役職名の記載は２８件で、内部と外部が参加している混合型が１６件と多い。表現上に問題がある報告書もあって、医療安全の専門家の参加が必須と考えます。

気づかれるエラーとすりぬけるエラー
―看護職の薬剤業務におけるエラーの発生とその検出―

　エラーを検証するため、急性期一般病院Ａで、２年間に報告された薬剤インシデント（６７９件）を分析した。エラーに気づかず、患者に実施した「レベル１以上」と未然に防いだ「レベル０」とを比較した。結果は両方とも、行為の計画段階でのエラーが最も多く、他の医療従事者によって検出されたケースが多い。レベル０では、医師の指示段階でのエラーが多く、実行、準備、指示確認の段階で検出されている。

臨地実習における看護学生のインシデント後の教育的なかかわりについて
―メンタルケアを基盤とした学生へのかかわり―

　看護専門学校でインシデント後にかかわりを持つ教員１０名にインタビューした。インシデントの内容は、単独でできる身近なケアがほとんどだが、学生は危険予測ができず、自己判断によってインシデントが起きている。インシデント後は情動不安定になるので、教員は寄り添うフォローをしている。またインシデントレポートを書くことで、評価的なかかわりができ、インシデントの認識を深める演習の工夫も必要です。

中小規模Ａ病院での専従セーフティマネジャーの活動評価と課題

　地域医療の中小病院（１９９床）で、医療安全管理室の専任リスクマネジャーを通じて全職員に調査（回答２０７名）した。職員が安全行動に繋がった研修会は、５Ｓ活動４２％、部位違え手術体験者の日常業務に潜むピットホール３０％、インシデント事例からの磁場リスク１６％―など。事故防止マニュアルの認知度は７１％だが、この周知徹底と職員が活用を実感できるインシデント報告が課題。調査によって、同マネジャーの業務改善が期待される。

臨床検査部採血の現状と医療安全管理の問題点の検討
―大阪府下１２病院臨床検査部への質問紙調査―

　大阪府下１２病院検査部を通じて、採血従事者に調査（回答２７３名）した。採血による副作用発生頻度（推定）は６３８６名に１件、針刺し事故は５１８６７名に１件。ただ検査部が把握しているのは７割程度で、医療安全の管理上は問題。採血失敗の原因は、突然の心理的不安、生理的不調が多い。このため採血技術向上には、心理面、生理面での特徴を把握した訓練が必要。

（第一期生）

看護師等の刑事医療裁判における現状とその対応策

　看護師らが関わった３０件の刑事裁判例を分析した。事故のうち、薬剤、輸血、医療機器、手術に関して、７３％が単純ミスで、薬剤が５５％を占めた。栄養チューブ誤挿入などが２７％。看護職単独での事故が５３％、複数関与は４７％。３年未満の看護師によるのが３０％で、薬剤が６７％。エラー防止策がなされているが、類似事故が繰り返されている。安全な医療システムに向けて、ヒューマンファクターなど背後要因を分析して、より確実な対策が必要。

手術室における有害事象の発生動向と取り組み
―選択項目事象の日米比較―

　手術室における有害事象について、複数の公刊報告書から発生動向を調査した。手術室に特化した件数、内容は公刊報告にばらつきがあり、全容を示すデータは不明確。ただ、具体的な記述から実態の概要は確認できた。患者取り違え、部位間違いは「起きてはならない」として、減少させなければならない。引火に関連した火傷はマニュアル化が急務。対策についてはＷＨＯの「安全な手術がいのちを救う」の推進内容と関連して、チームで取り組む必要がある。

近畿地区の医療機関における「臍の緒」の取り扱いに関する実態調査

近畿２府４県の病院に、臍の緒に関して調査（回答４２施設）した。母親に臍の緒を渡しているのは４１施設、慣習というのが半数で、施設方針、希望だから。母子の絆としているのは２３％。スタッフ教育をしているのは、臍炎防止を主に半数だけ。紛失経験は２５施設で、１５施設は発見できなかった。インシデントの対象は１７施設。臍の緒の意味を知らないケースもあり、教育や母親の役割を獲得するシステムの構築が必要。

電子カルテ記載の量・質的分析による外来医療クラーク導入効果の評価

　耳鼻咽喉科診療所の電子カルテから代行入力のデータ「所見」（１１９０４件）を対象に分析した。２００７年から２０１１年にかけて、医療クラーク導入前と代行入力の範囲拡大とで比較した。患者は年々増加しているが、一人当たりの平均文字数は全体的に年次増加傾向となっている。再診では初診に比べて客観的データの年次増加が顕著。これらのことから、電子カルテへの慣れもあるが、医療クラークの代行入力による効果が表れている。

医療における安全文化の評価指標についての考察
―ＷＨＯの患者安全教育ガイドラインを用いた日本・欧米の比較―

　５つの電子化された医療情報データベースから、「医療安全文化」などをキーワードに国内外の文献を検索した。１２８編のうち、医療安全文化の評価指標に関する文献は日本８編、欧米３３編。評価指標として、日本は分析や訓練に重点、ＭＳＳでは患者・家族対応を含んでいる。ただ、いずれもノンテクニカルスキルの内容が不足しており、知識・技術の定着を測定する日本型の評価指標を追加する必要がある。

医療クラーク導入効果の新評価法―電子カルテ内特記事項記載率・質的変化解析

　耳鼻咽喉科診療所の電子カルテから所見データを、収集、特記事項について分析した。調査対象（１１９０４件）中５２，５％に特記。医療クラーク導入前より導入後は、患者一人当たりの文字数は増加、記載内容も質的に向上。医療クラークの導入効果が示された。

認定看護管理者制度ファストレベル教育受講生が考える特定看護師（案）の是非

　受講生７５名を対象に「看護の職務、役割」を調査した。看護は専門職との回答は２３名（３０，７％）で、理由は国家免許。専門職否定は２７名（３６％）で、相対的医療行為が多いなどが理由。特定看護師を是とする者は１４名（１８，７％）で、理由は看護の地位向上、患者にメリット。非は４７名（６２，７％）で、リスクが高くなる、看護師不足、時期尚早などが理由。