医療において事故を防止するためには、患者の安全を最優先し、人の注意には限界があるという前提で対策を立てなければなりません。そのためには、認知心理学や他の産業界の安全対策を導入する必要があります。

エラーを防止するためには、まず、従来行われていたような、個人を非難するパーソン・アプローチから脱却し、自発的にエラー報告が行われるような安全文化を醸成しなければなりません。そのうえで、エラーに至った潜在的な要因を分析して再発防止策を策定する、学習型対応に転換すべきです。

また近年、航空業界において、事故の原因には操縦技術などの技術的要因より、コミュニケ―ション、状況判断など、ヒューマンファクターズといわれる人的要因が大きいことが明らかにされました。これらをノン・テクニカルスキルと総称し、あらゆる状況においてチームとして望ましい結果を得るために、個人としての限界をカバーしながらチームとして働く、チーム訓練が医療にも導入されました。特に、患者もチームの一員として医療に参加することが求められています。

さらに、質の高い医療を提供するためには、安全性を高めることも重要です。医療機関は自らの医療の安全性について情報を収集し、組織として質の向上、安全性の向上に努めることが肝要です。

私どもの医療セーフティマネジメント学はこのように、３つの軸足を基本として、いかにして医療事故を防止するかその方策について学生とともに国際的な視点から研究に励んでおります。

医療において新しい安全文化を醸成するために